病人投狀式

病人投狀式

某道某府某縣某郷某坊巷，居住奉大道弟子姓某。

右某伏爲(wèi)本家某人，年紀(jì)月日時(shí)生。於甚年月日得患甚病，醫(yī)藥無(wú)効。切慮邪祟纏逐在身，枉傷性命。謹(jǐn)具狀投。

靈寳淨(jìng)明院外壇。伏望法慈，救治施行。謹(jǐn)狀。

年月日。具位姓某押。