河北省基本醫(yī)療保險服務監(jiān)督管理辦法
河北省基本醫(yī)療保險服務監(jiān)督管理辦法
(2015年12月21日河北省人民政府令〔2015〕第12號公布 根據(jù)2023年1月20日河北省人民政府令〔2023〕第1號修正)
第一條 為規(guī)范基本醫(yī)療保險服務，加強對基本醫(yī)療保險服務的監(jiān)督管理，保證基本醫(yī)療保險基金安全，維護參加基本醫(yī)療保險人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的有關規(guī)定，結(jié)合本省實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱基本醫(yī)療保險，包括職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
第三條 在本省行政區(qū)域內(nèi)提供基本醫(yī)療保險服務的醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店（以下分別簡稱醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店）開展基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務，參加基本醫(yī)療保險的人員（以下簡稱參保人員）就醫(yī)、購藥以及申請享受基本醫(yī)療保險待遇，參加基本醫(yī)療保險的單位（以下簡稱參保單位）對參保人員進行內(nèi)部管理，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)進行基本醫(yī)療保險管理服務，以及縣級以上人民政府有關部門對基本醫(yī)療保險服務及其有關活動實施監(jiān)督管理，應當遵守本辦法。
第四條 縣級以上人民政府應當建立健全基本醫(yī)療保險服務協(xié)調(diào)機制，設置由本級人民政府主管負責人和醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、財政、審計、市場監(jiān)督管理、公安等部門負責人組成的協(xié)調(diào)機構(gòu)，明確有關部門的監(jiān)督管理職責，及時協(xié)調(diào)解決基本醫(yī)療保險服務工作中的重大問題。
第五條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險服務以及有關活動的監(jiān)督管理工作。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照法律、法規(guī)和國家規(guī)定，負責基本醫(yī)療保險服務的日常管理，并受委托開展基本醫(yī)療保險服務的有關監(jiān)督管理工作。
縣級以上人民政府其他有關部門按照規(guī)定的職責，負責基本醫(yī)療保險服務以及有關活動的監(jiān)督管理工作。
第六條 醫(yī)療機構(gòu)應當建立健全基本醫(yī)療保險服務管理制度，確定機構(gòu)或者人員負責本單位基本醫(yī)療保險服務的日常管理工作，加強對有關科室及其工作人員的基本醫(yī)療保險服務知識培訓，不斷提高服務水平。
醫(yī)療機構(gòu)有關科室及其工作人員應當按照國家、本省和有關基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準的規(guī)定以及基本醫(yī)療保險服務協(xié)議的約定，為參保人員提供及時、合理和必要的醫(yī)療服務。
第七條 零售藥店應當建立健全基本醫(yī)療保險服務管理制度，確定人員負責本單位基本醫(yī)療保險服務的日常管理工作，加強對銷售人員的基本醫(yī)療保險服務知識培訓，并按照國家、本省和本統(tǒng)籌區(qū)有關規(guī)定以及基本醫(yī)療保險服務協(xié)議的約定，從事藥品銷售等活動。
第八條 醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店及其工作人員在提供基本醫(yī)療保險服務過程中，不得有下列騙取基本醫(yī)療保險基金支出或者造成基金損失的行為：
（一）允許非參保人員冒用參保人員名義或者參保人員冒用他人名義就醫(yī)；
（二）允許使用基本醫(yī)療保險基金支付非參保人員的醫(yī)療費用或者參保人員按規(guī)定應當自費的醫(yī)療費用；
（三）使用偽造、變造的診斷證明、病歷、處方等證明材料或者虛假醫(yī)療票據(jù)、收費明細騙取基本醫(yī)療保險基金支出；
（四）辦理虛假住院或者虛記醫(yī)療費用；
（五）不根據(jù)病情診治需要，濫用大型設備檢查、貴重藥品治療，或者向參保人員提供其他不必要的醫(yī)療服務；
（六）允許使用基本醫(yī)療保險憑證套取現(xiàn)金、有價證券或者購買日用品、食品等非醫(yī)療用品；
（七）將基本醫(yī)療保險費用信息化結(jié)算終端設備出借、轉(zhuǎn)讓給其他單位或者個人使用；
（八）違反價格管理規(guī)定收取需要基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用；
（九）其他騙取基本醫(yī)療保險基金支出或者造成基金損失的行為。
第九條 參保單位應當加強對本單位參保人員的內(nèi)部管理和服務工作，及時、準確地向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員的有關證明材料。
參保人員與參保單位的勞動關系（人事關系）解除或者終止后，參保單位應當及時向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)辦理有關手續(xù)。
第十條 參保人員應當遵守下列規(guī)定：
（一）在就醫(yī)、購藥時，主動出示基本醫(yī)療保險憑證，接受醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店的證件查驗，自覺履行誠信義務；
（二）不得采用冒用他人基本醫(yī)療保險憑證就醫(yī)，偽造、變造診斷證明、病歷、處方等證明材料或者虛假醫(yī)療票據(jù)、收費明細等手段騙取基本醫(yī)療保險待遇；
（三）不得將本人的醫(yī)療保險憑證出借給他人就醫(yī)或者出借給醫(yī)療機構(gòu)使用。
第十一條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理服務工作的需要，可以與醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險服務協(xié)議，規(guī)范基本醫(yī)療保險服務行為。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應當按照國家、本省和本統(tǒng)籌區(qū)有關規(guī)定以及基本醫(yī)療保險服務協(xié)議的約定，建立有關費用結(jié)算關系，對醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店履行協(xié)議的情況進行日常監(jiān)督管理。
第十二條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應當加強內(nèi)部控制管理，建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度以及崗位責任制，完善基本醫(yī)療保險待遇審核、費用支付、財務管理等業(yè)務環(huán)節(jié)的操作規(guī)程，并向社會公開辦理程序、辦理時限等信息。
第十三條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應當加強基本醫(yī)療保險服務監(jiān)控信息系統(tǒng)建設，將醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店及其工作人員的基本醫(yī)療服務信息和參保人員的就醫(yī)、購藥信息納入實時監(jiān)控范圍，并與醫(yī)療保障、財政等部門的信息系統(tǒng)實現(xiàn)信息共享。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)違反國家、本省和本統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險基金支出或者可能造成基金損失行為的，應當及時查明情況，必要時可以組織專家進行論證。對存在問題的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，可以約談其負責人和直接責任人員，并提出限期改進管理的意見。對違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，不得由基本醫(yī)療保險基金支付。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)違反基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)、規(guī)章的行為，按照規(guī)定的職責和委托權(quán)限無權(quán)處理的，應當將線索和證據(jù)移交有關部門。
第十四條 醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店應當加強信息化建設，保障其信息系統(tǒng)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的基本醫(yī)療保險服務監(jiān)控信息系統(tǒng)和費用結(jié)算系統(tǒng)互聯(lián)互通，并按照規(guī)定及時、準確、完整地向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)傳送有關信息。
第十五條 承辦醫(yī)療保險業(yè)務的商業(yè)保險機構(gòu)和承辦基本醫(yī)療保險費用結(jié)算業(yè)務的金融機構(gòu)，應當按照有關協(xié)議的約定，為醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店和參保人員提供方便、快捷的服務。
第十六條 醫(yī)療保障行政部門應當加強對基本醫(yī)療保險服務以及有關活動的監(jiān)督檢查，依法調(diào)查處理違反基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)、規(guī)章的行為。對事實清楚、證據(jù)確鑿的違法行為，醫(yī)療保障行政部門應當依法處理或者及時移送有關部門依法處理。
第十七條 醫(yī)療保障行政部門對基本醫(yī)療保險服務以及有關活動進行監(jiān)督檢查時，可以采取下列措施：
（一）進入與監(jiān)督檢查事項有關的場所進行調(diào)查，詢問與調(diào)查事項有關的單位和個人，要求其對有關問題作出說明、提供有關證明材料；
（二）查閱、記錄、復制與基本醫(yī)療保險服務和基本醫(yī)療保險基金支付管理有關的材料，對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的材料依法予以封存；
（三）根據(jù)監(jiān)督檢查工作的需要，委托社會中介組織就監(jiān)督檢查事項進行審計；
（四）對騙取基本醫(yī)療保險基金支出或者可能造成基金損失的行為予以制止并責令改正。
第十八條 醫(yī)療保障行政部門對基本醫(yī)療保險服務以及有關活動進行監(jiān)督檢查時，被檢查者應當予以協(xié)助，如實作出說明、提供有關材料，不得謊報、瞞報，不得拒絕或者阻礙醫(yī)療保障行政部門的工作人員依法執(zhí)行職務。
第十九條 醫(yī)療保障行政部門應當通過開展專項審計、組織專家評議、聘請社會監(jiān)督員等方式，定期對基本醫(yī)療保險管理、服務以及有關活動實施社會監(jiān)督。
第二十條 任何單位和個人都有權(quán)向醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或者其他有關部門舉報投訴基本醫(yī)療保險服務以及有關活動中的違法行為。
醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或者其他有關部門應當建立健全舉報投訴制度，公開舉報投訴的途徑和方式。接到舉報投訴的部門和機構(gòu)，對職責范圍內(nèi)的舉報投訴應當及時調(diào)查處理。
第二十一條 醫(yī)療保障行政部門應當加強基本醫(yī)療保險服務信用體系建設，定期對開展基本醫(yī)療保險服務的單位進行信用等級評價；建立違法失信行為記錄制度，并可以向社會公布違法失信行為及處理結(jié)果。
第二十二條 醫(yī)療保障行政部門和其他有關部門及其工作人員不依法履行基本醫(yī)療保險服務監(jiān)督管理職責，對違反本辦法的行為不及時、不依法處理，或者有其他濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊行為的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
第二十三條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；給基本醫(yī)療保險基金造成損失的，依法承擔賠償責任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）未依法履行基本醫(yī)療保險管理服務職責的；
（二）克扣或者拒不按時支付基本醫(yī)療保險基金的；
（三）丟失或者篡改基本醫(yī)療保險待遇記錄的；
（四）騙取或者協(xié)助他人騙取基本醫(yī)療保險基金支出的；
（五）違反基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)、規(guī)章的其他行為。
第二十四條 違反本辦法第八條或者第十條第二項、第三項規(guī)定的，由醫(yī)療保障行政部門依照《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等有關法律、法規(guī)的規(guī)定處理。
第二十五條 違反本辦法第九條規(guī)定的，由醫(yī)療保障行政部門予以警告，責令改正。
第二十六條 各類補充補助和大病醫(yī)療保險、生育保險、工傷保險的醫(yī)療服務，以及離休干部醫(yī)療服務的監(jiān)督管理，參照本辦法執(zhí)行。
第二十七條 本辦法自2016年2月1日起施行。