人力資源社會(huì)保障部　財(cái)政部　衛(wèi)生部
關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
門(mén)診統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見(jiàn)

人社部發(fā)〔2009〕66號(hào)　　

各省、自治區(qū)、直轄市人力資源社會(huì)保障（勞動(dòng)保障）廳（局）、財(cái)政廳（局）、衛(wèi)生廳（局），新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)勞動(dòng)保障局、財(cái)務(wù)局、衛(wèi)生局：
　　根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）的通知》（國(guó)發(fā)〔2009〕12號(hào)）和《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào)）的精神，為擴(kuò)大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度受益面，切實(shí)減輕參保居民門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有條件的地區(qū)可逐步開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌工作，現(xiàn)就有關(guān)問(wèn)題提出如下意見(jiàn)：
　　一、開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌，要在堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的基礎(chǔ)上，充分考慮門(mén)診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)和城鎮(zhèn)居民對(duì)門(mén)診醫(yī)療基本保障的迫切需要，進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍、籌資、支付等政策和就醫(yī)、費(fèi)用結(jié)算、業(yè)務(wù)經(jīng)辦等管理措施，通過(guò)統(tǒng)籌共濟(jì)的方式合理分擔(dān)參保居民門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。
　　二、開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌應(yīng)堅(jiān)持以下原則：立足基本保障，從低水平起步，逐步減輕群眾門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；實(shí)行社會(huì)共濟(jì)，通過(guò)基金統(tǒng)籌調(diào)劑使用，提高基金保障能力；主要依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，方便群眾就醫(yī)，降低醫(yī)療成本。
　　三、根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力，在重點(diǎn)保障參保居民住院和門(mén)診大病醫(yī)療支出的基礎(chǔ)上，逐步將門(mén)診小病醫(yī)療費(fèi)用納入基金支付范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金要堅(jiān)持收支平衡的原則，門(mén)診統(tǒng)籌所需費(fèi)用在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支，單獨(dú)列賬。
　　四、建立門(mén)診統(tǒng)籌可以從慢性病發(fā)生較多的老年人起步，也可以從群眾反映負(fù)擔(dān)較大的多發(fā)病、慢性病做起。門(mén)診統(tǒng)籌可以單獨(dú)設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，具體可由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際合理確定。門(mén)診統(tǒng)籌支付水平要與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療消費(fèi)水平相適應(yīng)，與當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平相適應(yīng)。
　　五、開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌應(yīng)充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和中醫(yī)藥服務(wù)。將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍。起步階段，門(mén)診統(tǒng)籌原則上用于在定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，隨著分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的建立完善，逐步將支付范圍擴(kuò)大到符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用。同時(shí)，要通過(guò)制定優(yōu)惠的償付政策，提供方便快捷的服務(wù)，鼓勵(lì)和引導(dǎo)參保居民充分利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)要合理設(shè)置基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工合作，探索建立分級(jí)診療制度及轉(zhuǎn)診相關(guān)管理辦法和標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會(huì)保障部門(mén)要會(huì)同衛(wèi)生行政部門(mén)共同探索首診和轉(zhuǎn)診的參保人員就醫(yī)管理辦法，促進(jìn)建立雙向轉(zhuǎn)診制度。
　　六、探索適合門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用控制機(jī)制和結(jié)算管理的方式。根據(jù)門(mén)診就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用支出特點(diǎn)，積極探索總額預(yù)付或按人頭付費(fèi)等費(fèi)用結(jié)算辦法。充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)集團(tuán)購(gòu)買(mǎi)的優(yōu)勢(shì)，采取定服務(wù)機(jī)構(gòu)、定服務(wù)項(xiàng)目、定考核指標(biāo)、定結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、定支付辦法等方式，探索就醫(yī)、支付、結(jié)算一體化的門(mén)診統(tǒng)籌綜合管理辦法，有效控制門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。
　　七、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地要高度重視，科學(xué)決策，精心組織實(shí)施。切實(shí)加強(qiáng)經(jīng)辦能力建設(shè)，完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，探索適應(yīng)門(mén)診統(tǒng)籌管理需要的經(jīng)辦方式，提高管理服務(wù)水平。要加強(qiáng)社區(qū)勞動(dòng)保障平臺(tái)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的協(xié)作，促進(jìn)參保人員健康管理。要認(rèn)真研究工作中出現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題，積極探索解決辦法，遇有重要情況要及時(shí)報(bào)告。

人力資源社會(huì)保障部    　　　　　
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二○○九年七月二十四日