第一章  總  則

　　第一條  為建立健全醫(yī)療保障體系，維護(hù)參保人的基本醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條  政府建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，大病保險(xiǎn)為補(bǔ)充，醫(yī)療救助為托底的基本醫(yī)療保障制度。健全基本醫(yī)療保障與商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)繳費(fèi)及對(duì)應(yīng)待遇分設(shè)一檔、二檔兩種形式。

　　第三條  本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)參?；I資、基金管理、待遇保障、就醫(yī)服務(wù)及監(jiān)督管理等活動(dòng)。

　　第四條  本市醫(yī)療保障制度堅(jiān)持以人民健康為中心，遵循覆蓋全民、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、安全規(guī)范、可持續(xù)的原則。

　　第五條  市醫(yī)療保障行政部門主管本市醫(yī)療保障工作，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦醫(yī)療保障工作。 

　　市財(cái)政、人力資源保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、稅務(wù)等部門根據(jù)自身職責(zé)，負(fù)責(zé)有關(guān)醫(yī)療保障工作。

　　第六條  市醫(yī)療保障行政部門可以根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況，對(duì)繳費(fèi)比例、醫(yī)療保障待遇等做相應(yīng)調(diào)整，報(bào)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

　　國家和廣東省對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)、待遇等另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第二章  參?；I資

　　第七條  用人單位應(yīng)當(dāng)為其本市戶籍職工參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔，為其非本市戶籍職工參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔或者二檔。按照國家、廣東省有關(guān)規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔費(fèi)率逐步向職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔過渡。

　　下列人員按照以下方式參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

　?。ㄒ唬╈`活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔；

　?。ǘ╊I(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔；    

　?。ㄈ┮蚬ぶ職埍昏b定為一至四級(jí)傷殘并辦理傷殘退休手續(xù)的工傷職工參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔；

　　（四）領(lǐng)取病殘津貼且未在用人單位繳費(fèi)的人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔或者二檔；

　?。ㄎ澹┻_(dá)到法定退休年齡時(shí)確認(rèn)本市為退休后職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受地的人員，按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)有關(guān)規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔或者二檔。

　　國家、廣東省及本市規(guī)定的其他單位和人員按照相關(guān)規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　第八條  職工參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的，以繳費(fèi)基數(shù)的8%按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交6%，個(gè)人繳交2%。

　　職工參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的，以繳費(fèi)基數(shù)的2%按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交1.5%，個(gè)人繳交0.5%。

　　職工個(gè)人繳交部分由用人單位代扣代繳。

　　用人單位的繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工繳費(fèi)工資總額，個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人月工資收入。繳費(fèi)基數(shù)設(shè)定上下限，職工本人月工資收入超過本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資300%的，按照300%確定上限；低于本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資60%的，按照60%確定下限。

　　第九條  本辦法第七條第二款第一項(xiàng)規(guī)定的人員，繳費(fèi)基數(shù)為本人申報(bào)的月工資收入，由本人以繳費(fèi)基數(shù)的8%按月繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)基數(shù)設(shè)定上下限，本人申報(bào)的月工資收入超過本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資300%的，按照300%確定上限；低于本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資60%的，按照60%確定下限。 

　　本辦法第七條第二款第二項(xiàng)規(guī)定的人員，以本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以繳費(fèi)基數(shù)的8%為其按月繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，費(fèi)用從失業(yè)保險(xiǎn)基金中列支。

　　本辦法第七條第二款第三項(xiàng)規(guī)定的人員，以工傷職工傷殘津貼為繳費(fèi)基數(shù)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為其辦理參保手續(xù)，以繳費(fèi)基數(shù)的8%按月繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其中6%從工傷保險(xiǎn)基金中列支，2%由個(gè)人繳交，個(gè)人繳交部分由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從其發(fā)放的傷殘津貼中代扣代繳。

　　本辦法第七條第二款第四項(xiàng)規(guī)定的人員，在本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資60%至300%之間選擇繳費(fèi)基數(shù)，其中參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的，由本人以繳費(fèi)基數(shù)的8%按月繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的，由本人以繳費(fèi)基數(shù)的2%按月繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第十條  本辦法第七條第二款第五項(xiàng)規(guī)定的人員，參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年，同時(shí)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限符合廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)有關(guān)規(guī)定的，停止繳費(fèi)并享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。其中，2023年退休的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限應(yīng)滿24年；2024年退休的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限應(yīng)滿25年。

　　本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限包含參保人參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔和二檔的年限。按照國家、廣東省及本市有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)移的市外職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限納入累計(jì)繳費(fèi)年限計(jì)算。

　　參保人退休時(shí)繳費(fèi)年限不符合本條第一款規(guī)定，需要繼續(xù)按月繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，繳費(fèi)基數(shù)按照廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不得低于本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的60%，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔的繳費(fèi)費(fèi)率分別為6%、2%。

　　參保人已達(dá)法定退休年齡的，其退休后職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受地的確認(rèn)按照廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第十一條  下列人員可以參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

　?。ㄒ唬┪礉M18周歲的本市戶籍居民、在本市中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)的少年兒童、在本市各類全日制普通高等學(xué)校(含民辦學(xué)校)或者科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制學(xué)生；

　?。ǘ┠隄M18周歲且未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本市戶籍居民；

　?。ㄈ﹪?、廣東省及本市規(guī)定的其他人員。

　　第十二條  居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合。居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)為本市上上年度城鎮(zhèn)居民月可支配收入，由參保人以繳費(fèi)基數(shù)的1.8%按月繳費(fèi)。其中本辦法第十一條第一款第一項(xiàng)規(guī)定的人員，個(gè)人繳交0.6%，財(cái)政補(bǔ)助1.2%；本辦法第十一條第一款第二項(xiàng)規(guī)定的人員，個(gè)人繳交0.7%，財(cái)政補(bǔ)助1.1%。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于國家或者廣東省規(guī)定。

　　本辦法第十一條第一款第一項(xiàng)規(guī)定的人員，應(yīng)當(dāng)在每年9月辦理居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)，并一次性繳納當(dāng)年9月至次年8月的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；其他月份辦理參保手續(xù)的，應(yīng)當(dāng)從申請(qǐng)之月起一次性繳納剩余月份的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。學(xué)生、少年兒童由所在學(xué)校、科研院所或者托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保等手續(xù)。

　　第十三條  符合規(guī)定的本市醫(yī)療救助對(duì)象參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其個(gè)人繳交部分由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定給予財(cái)政補(bǔ)貼。

　　本市戶籍一至四級(jí)殘疾居民參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其個(gè)人繳交部分由市殘聯(lián)按照有關(guān)規(guī)定給予補(bǔ)貼。

　　第十四條  參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上享受大病保險(xiǎn)待遇，參保單位和參保人無需另行繳費(fèi)。

　　第十五條  用人單位和個(gè)人繳費(fèi)人員應(yīng)當(dāng)依照有關(guān)規(guī)定辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記、變更、注銷等手續(xù)。

　　第十六條  用人單位按照本辦法為職工選擇參加的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)形式，在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)不得變更。

　　第十七條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在本辦法實(shí)施前參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的參保年限視同職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的參保年限；基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在本辦法實(shí)施前參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔的參保年限視同職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的參保年限。

　　本辦法實(shí)施前未滿18周歲的本市戶籍居民、在本市中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)的少年兒童、在本市各類全日制普通高等學(xué)校(含民辦學(xué)校)或者科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制學(xué)生參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的參保年限視同居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保年限。

　　第十八條  居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在待遇享受期內(nèi)，實(shí)現(xiàn)就業(yè)后或者以靈活就業(yè)人員身份參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系中止，已繳納的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。

　　第十九條  參保人基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)按照國家、廣東省及本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十條  按照國家規(guī)定在其他地區(qū)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，不得同時(shí)參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不得重復(fù)享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三章  基金管理

　　第二十一條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金包含職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，其中參保單位和參保人繳交的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

　　職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶組成；居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，不設(shè)個(gè)人賬戶。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金包含職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

　　第二十二條  參保人發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材目錄的醫(yī)療費(fèi)用（以下簡稱基本醫(yī)療費(fèi)用），按照本辦法規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。

　　第二十三條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理，分賬核算，?？顚Ｓ茫坏孟嗷D占和調(diào)劑。

　　第二十四條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。

　　第二十五條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源為：

　?。ㄒ唬┗踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入；

　?。ǘ┴?cái)政補(bǔ)貼收入；

　?。ㄈ├⑹杖耄?/span>

　?。ㄋ模┺D(zhuǎn)移收入；

　?。ㄎ澹┥霞?jí)補(bǔ)助收入；

　　（六）其他收入。

　　第二十六條  參保人個(gè)人賬戶上的結(jié)余按照國家有關(guān)規(guī)定計(jì)算利息并計(jì)入個(gè)人賬戶。

　　第二十七條  市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人建立個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶的計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)按照國家、廣東省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，其中停止繳費(fèi)并享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇的退休人員，個(gè)人賬戶由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃入。

第四章  醫(yī)療保障待遇

　　第二十八條  參保人自辦理參保手續(xù)并足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)次月1日起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　本辦法第十一條第一款第一項(xiàng)規(guī)定的人員一次性繳納當(dāng)年9月至次年8月的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自當(dāng)年10月至次年9月享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　本市戶籍新生兒出生后6個(gè)月內(nèi)辦理居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)的，可以從出生之月起繳費(fèi)。從出生之月起繳費(fèi)的，自出生之日起享受本辦法規(guī)定的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　參保人中斷繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自中斷繳交的次月1日起，停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但其個(gè)人賬戶余額可以繼續(xù)使用。

　　第二十九條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)按照國家、廣東省及本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，大病保險(xiǎn)參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用范圍執(zhí)行。

　　參保人使用國家、廣東省規(guī)定需先行自付的基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品及診療項(xiàng)目的，應(yīng)當(dāng)由個(gè)人先行自付1%的費(fèi)用。

　　參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的國家談判藥品費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，不納入第三十一條、第三十四條第四款的年度支付限額計(jì)算。

　　第三十條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在選定的普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用，除本辦法第三十二條、第三十三條規(guī)定外，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%、二級(jí)醫(yī)院65%、三級(jí)醫(yī)院55%的比例支付。退休人員、年滿60周歲及以上的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的支付比例相應(yīng)提高5個(gè)百分點(diǎn)。

　　除急診搶救需要外，參保人未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定的普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診基本醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付，可由參保人的個(gè)人賬戶支付。

　　第三十一條  在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人在選定的市內(nèi)普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付限額按照下列規(guī)定執(zhí)行：

　　（一）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人支付限額最高不超過本市上上年度在崗職工年平均工資的6%(退休人員為7%)，其中在二級(jí)以上醫(yī)院、?？漆t(yī)院的支付限額最高不超過本市上上年度在崗職工年平均工資的3%(退休人員為3.5%)；

　?。ǘ┞毠せ踞t(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人支付限額最高不超過本市上上年度在崗職工年平均工資的1.5%。

　　第三十二條  參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用為診查費(fèi)的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%、二級(jí)醫(yī)院70%、三級(jí)醫(yī)院60%的比例支付。門診診查費(fèi)待遇與其他由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的門診基本醫(yī)療費(fèi)用待遇不重復(fù)享受。

　　第三十三條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的大型醫(yī)療設(shè)備檢查費(fèi)用和治療所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照80%的比例支付，與其他由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的門診基本醫(yī)療費(fèi)用待遇不重復(fù)享受。門診大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目范圍由市醫(yī)療保障行政部門另行制定。

　　第三十四條  參保人已認(rèn)定門診特定病種（以下簡稱門特病種）的，待遇享受期內(nèi)在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門特病種基本醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照規(guī)定支付。門特病種分為一類門特病種、二類門特病種。

　　參保人發(fā)生的一類門特病種基本醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照下列規(guī)定支付:

　?。ㄒ唬┻B續(xù)參保時(shí)間未滿12個(gè)月的，支付比例為60%;

　?。ǘ┻B續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月未滿36個(gè)月的，支付比例為75%;

　?。ㄈ┻B續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月的，支付比例為90%。

　　參保人發(fā)生的二類門特病種基本醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照下列規(guī)定支付:

　?。ㄒ唬└哐獕?、糖尿病藥品門診費(fèi)用支付比例按第三十條規(guī)定執(zhí)行；但參保人在市內(nèi)定點(diǎn)社康機(jī)構(gòu)接受慢病健康管理服務(wù),由簽約家庭醫(yī)生開具處方的高血壓、糖尿病藥品費(fèi)用，支付比例為90%；

　?。ǘ┢渌愰T特病種的基本醫(yī)療費(fèi)用，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人支付比例為80%；職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人支付比例不低于60%。

　　門特病種范圍按照廣東省規(guī)定執(zhí)行。門特病種分類、待遇享受期以及年度支付限額等，由市醫(yī)療保障行政部門另行制定。

　　第三十五條  參保人個(gè)人賬戶可以用于支付本人及其配偶、父母、子女的符合國家、廣東省及本市規(guī)定的費(fèi)用。

　　第三十六條  參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，未超過起付線的由參保人支付；超過起付線的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照本辦法及配套規(guī)定支付。

　　住院起付線按照醫(yī)院級(jí)別設(shè)定，其中一級(jí)以下醫(yī)院為200元，二級(jí)醫(yī)院為400元，三級(jí)醫(yī)院為600元。

　　參保人在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)二次及以上住院的，住院起付線分別為：一級(jí)以下醫(yī)院為100元，二級(jí)醫(yī)院為200元，三級(jí)醫(yī)院為300元。

　　參保人異地住院起付線與本市標(biāo)準(zhǔn)一致。

　　第三十七條  參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用起付線以上部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照下列規(guī)定支付：

　?。ㄒ唬┞毠せ踞t(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人，在一級(jí)以下醫(yī)院支付比例為94%，二級(jí)醫(yī)院支付比例為92%，三級(jí)醫(yī)院支付比例為90%；退休人員支付比例為95%；

　　（二）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人，在一級(jí)以下醫(yī)院支付比例為92%，二級(jí)醫(yī)院支付比例為91%，三級(jí)醫(yī)院支付比例為90%；退休人員支付比例為95%；

　?。ㄈ┚用窕踞t(yī)療保險(xiǎn)參保人，在一級(jí)以下醫(yī)院支付比例為92%，二級(jí)醫(yī)院支付比例為91%，三級(jí)醫(yī)院支付比例為90%；年滿60周歲及以上的人員，支付比例為95%。

　　第三十八條  參保人發(fā)生的本辦法第二十九條第三款、第三十二條、第三十三條、第三十四條、第三十七條的基本醫(yī)療費(fèi)用，在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)支付限額根據(jù)參保人連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間按照下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

　?。ㄒ唬┻B續(xù)參保時(shí)間不滿6個(gè)月的，為本市上上年度在崗職工年平均工資的1倍；

　?。ǘ┻B續(xù)參保時(shí)間滿6個(gè)月不滿12個(gè)月的，為本市上上年度在崗職工年平均工資的2倍；

　?。ㄈ┻B續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月不滿24個(gè)月的，為本市上上年度在崗職工年平均工資的3倍；

　?。ㄋ模┻B續(xù)參保時(shí)間滿24個(gè)月不滿36個(gè)月的，為本市上上年度在崗職工年平均工資的4倍；

　?。ㄎ澹┻B續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月不滿72個(gè)月的，為本市上上年度在崗職工年平均工資的5倍；

　?。┻B續(xù)參保時(shí)間滿72個(gè)月以上的，為本市上上年度在崗職工年平均工資的6倍。

　　第三十九條  本辦法規(guī)定的連續(xù)參保時(shí)間是指參保人在本市實(shí)際繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的連續(xù)時(shí)間。參保人在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷參保不超過3個(gè)月的，重新繳費(fèi)后，中斷前后的連續(xù)參保時(shí)間合并計(jì)算；超過3個(gè)月的，連續(xù)參保時(shí)間重新計(jì)算。

　　參保人一次性繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自繳交月的次月1日起逐月計(jì)算連續(xù)參保時(shí)間。

　　參保人在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間轉(zhuǎn)換，中斷參保不超過3個(gè)月的，連續(xù)參保時(shí)間合并計(jì)算。

　　第四十條  參保人按照規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，可以享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，并按照下列規(guī)定享受待遇：

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ艘寻磭摇V東省及本市規(guī)定辦理長期異地就醫(yī)備案或者市外轉(zhuǎn)診手續(xù)的，在市外聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的基本醫(yī)療費(fèi)用支付比例，執(zhí)行市內(nèi)就醫(yī)支付比例；

　　（二）參保人在異地急診搶救的，在市外聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的基本醫(yī)療費(fèi)用支付比例按照市內(nèi)就醫(yī)支付比例的90%支付；

　?。ㄈ┢渌R時(shí)外出就醫(yī)的參保人，在市外聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的基本醫(yī)療費(fèi)用按照市內(nèi)就醫(yī)支付比例的80%支付，其中在省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的住院基本醫(yī)療費(fèi)用按照市內(nèi)就醫(yī)支付比例的90%支付。

　　參保人異地就醫(yī)基本醫(yī)療費(fèi)用因故無法直接結(jié)算的，可以將參保人符合本市規(guī)定的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，具體辦法由市醫(yī)療保障行政部門另行制定。

　　第四十一條  同一醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金對(duì)參保人在市內(nèi)、市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用支付限額，不得超過市內(nèi)相應(yīng)的年度最高支付限額。

　　第四十二條  參保人住院醫(yī)療費(fèi)用按照入院時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)形式的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　第四十三條  參保人發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)用，納入大病保險(xiǎn)待遇享受范圍：

　?。ㄒ唬┗踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照本辦法規(guī)定支付的住院及門特病種基本醫(yī)療費(fèi)用，超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度支付限額以及門特病種支付限額的部分；

　?。ǘ﹨⒈Ｈ税l(fā)生的住院及門特病種基本醫(yī)療費(fèi)用中屬于個(gè)人自付的基本醫(yī)療費(fèi)用，但第四十條第一款第二項(xiàng)、第三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例的降低部分除外；

　?。ㄈ﹨⒈Ｈ嗽诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的國家談判藥品費(fèi)用中屬于個(gè)人自付的基本醫(yī)療費(fèi)用；

　?。ㄋ模┳≡浩鸶毒€以下費(fèi)用；

　?。ㄎ澹﹪?、廣東省及本市規(guī)定的其他費(fèi)用。

　　大病保險(xiǎn)待遇支出從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中列支。

　　第四十四條  參保人發(fā)生的符合本辦法第四十三條規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，累計(jì)1萬元以上3萬元以下部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付70%；累計(jì)3萬元以上部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付80%。

　　第四十五條  在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，大病保險(xiǎn)支付限額根據(jù)參保人連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間按照下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行:

　　（一）連續(xù)參保時(shí)間不滿6個(gè)月的，為5萬元；

　?。ǘ┻B續(xù)參保時(shí)間滿6個(gè)月不滿12個(gè)月的，為10萬元；

　　（三）連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月不滿24個(gè)月的，為15萬元；

　?。ㄋ模┻B續(xù)參保時(shí)間滿24個(gè)月不滿36個(gè)月的，為20萬元；

　?。ㄎ澹┻B續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月不滿72個(gè)月的，為50萬元；

　?。┻B續(xù)參保時(shí)間滿72個(gè)月以上的，為100萬元。

　　第四十六條  符合本市醫(yī)療救助范圍的參保人發(fā)生本辦法第四十三條規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，累計(jì)2000元以上3萬元以下部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付80％；累計(jì)3萬元以上部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付90%；不設(shè)年度最高支付限額。

　　第四十七條  參保人的下列醫(yī)療費(fèi)用，不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

　?。ㄒ唬?yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

　?。ǘ?yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

　?。ㄈ?yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

　　（四）在境外就醫(yī)的；

　?。ㄎ澹﹪?、廣東省規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。

　　醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，參保人可以按照國家和廣東省有關(guān)規(guī)定向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)向第三人追償。

第五章  就醫(yī)與服務(wù)管理

　　第四十八條  參保人普通門診、門特病種就醫(yī)的，按照規(guī)定選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。選定就醫(yī)的具體辦法由市醫(yī)療保障行政部門另行制定。

　　第四十九條  市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾健康需求、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃、參保人用藥需求等制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理制度，并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督管理。

　　市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)保協(xié)議，提供經(jīng)辦服務(wù)，開展醫(yī)保協(xié)議管理、考核等。

　　第五十條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行政府有關(guān)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品、醫(yī)用耗材等價(jià)格政策規(guī)定，并將相關(guān)信息予以公布。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向參保人提供門診收費(fèi)明細(xì)清單或者住院每日收費(fèi)明細(xì)清單等單據(jù)。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，依據(jù)國家和廣東省有關(guān)醫(yī)療保障定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理的規(guī)定以及醫(yī)保協(xié)議，為參保人提供必要合理的服務(wù)，接受并配合監(jiān)督。

　　第五十一條  市醫(yī)療保障行政部門按照國家深化醫(yī)療保障改革的有關(guān)要求，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，按照總額預(yù)算、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的原則，采取門診以按人頭付費(fèi)為主，住院以按病種為主的復(fù)合式支付制度，實(shí)行年初預(yù)付、按月支付、年終清算的結(jié)算方式。費(fèi)用結(jié)算的具體管理辦法由市醫(yī)療保障行政部門另行制定。

　　第五十二條  本市公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際需求，按照質(zhì)量優(yōu)先、價(jià)格合理、供應(yīng)及時(shí)、服務(wù)高效的原則自主選擇符合規(guī)定的交易平臺(tái)采購藥品、醫(yī)用耗材。

　　鼓勵(lì)非公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店通過符合規(guī)定的交易平臺(tái)采購藥品、醫(yī)用耗材。

　　第五十三條  本市公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行藥品、醫(yī)用耗材采購主體責(zé)任，按要求落實(shí)國家、廣東省及本市藥品和醫(yī)用耗材采購管理規(guī)定。

　　第五十四條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定要求配合做好醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測管理工作，及時(shí)全面準(zhǔn)確提供醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測有關(guān)數(shù)據(jù)信息。

　　第五十五條  參保人醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡或者居民身份證等醫(yī)保就醫(yī)身份證明因保管不當(dāng)被冒用的，造成的個(gè)人賬戶損失由其本人承擔(dān)。

第六章  監(jiān)督管理

　　第五十六條  市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，定期向社會(huì)公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支結(jié)余情況。

　　第五十七條  市、區(qū)衛(wèi)生健康部門應(yīng)當(dāng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行監(jiān)督管理，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)條件、診療行為，將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保障規(guī)定的情況納入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合目標(biāo)管理的考核內(nèi)容，并納入其負(fù)責(zé)人任期目標(biāo)責(zé)任制。                             

　　市、區(qū)衛(wèi)生健康部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療衛(wèi)生人員的監(jiān)督情況，應(yīng)當(dāng)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)協(xié)議管理的重要依據(jù)。

　　第五十八條  市市場監(jiān)管部門應(yīng)當(dāng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行國家、廣東省及本市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品、醫(yī)用耗材等價(jià)格政策進(jìn)行監(jiān)督檢查，加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店執(zhí)業(yè)藥師管理與藥品、醫(yī)用耗材流通監(jiān)管，規(guī)范藥品、醫(yī)用耗材經(jīng)營行為。

　　市財(cái)政、審計(jì)部門依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、結(jié)轉(zhuǎn)和管理情況進(jìn)行監(jiān)督。

　　第五十九條  市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)、完整、準(zhǔn)確地記錄參保人參加醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)、待遇享受等權(quán)益記錄，依法提供個(gè)人權(quán)益查詢等服務(wù)。

　　第六十條  市醫(yī)療保障行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店實(shí)施監(jiān)督檢查，有權(quán)運(yùn)用信息技術(shù)手段對(duì)使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金情況開展實(shí)時(shí)監(jiān)測，查閱、記錄、復(fù)制相關(guān)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)；有權(quán)詢問與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的單位和個(gè)人，要求其對(duì)與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的問題作出說明、提供有關(guān)證明材料。

　　第六十一條  市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保協(xié)議和經(jīng)辦規(guī)程對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行核查。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定提供醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)資料；未提供相應(yīng)資料的，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以拒付相應(yīng)的費(fèi)用。

　　第六十二條  市醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)參保人醫(yī)保記賬異常的，可以采用電話或者書面方式通知參保人說明情況；采用上述方式兩個(gè)工作日內(nèi)無法取得聯(lián)系的，可以暫停該參保人醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由其個(gè)人全額墊付。    

　　市醫(yī)療保障行政部門與參保人取得聯(lián)系后，經(jīng)調(diào)查不存在違法違規(guī)情形的，市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)恢復(fù)醫(yī)療費(fèi)用記賬，并由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本辦法規(guī)定報(bào)銷暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；經(jīng)調(diào)查存在違法違規(guī)情形的，由市醫(yī)療保障行政部門按照有關(guān)規(guī)定處理。

　　第六十三條  任何組織和個(gè)人有權(quán)對(duì)侵害醫(yī)療保險(xiǎn)基金的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。

　　市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)暢通舉報(bào)投訴渠道，依法及時(shí)處理有關(guān)舉報(bào)投訴，并對(duì)舉報(bào)人的信息保密。對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)，按照本市有關(guān)規(guī)定給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)納入市醫(yī)療保障行政部門預(yù)算。

第七章  法律責(zé)任

　　第六十四條  用人單位不辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記，或者未按照本辦法規(guī)定按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，依照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)的規(guī)定處理。

　　第六十五條  用人單位未按照規(guī)定為職工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記或者未按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，造成職工不能享受或者不能足額享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由用人單位按照本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)支付相關(guān)費(fèi)用。

　　第六十六條  個(gè)人繳費(fèi)人員未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不予補(bǔ)繳。

　　第六十七條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反與市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)保協(xié)議，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保協(xié)議規(guī)定處理；違反國家、廣東省和本市有關(guān)規(guī)定的，由市醫(yī)療保障行政部門按照有關(guān)規(guī)定處理。

　　第六十八條  市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)建立健全醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)體系，根據(jù)信用評(píng)價(jià)等級(jí)分級(jí)分類管理。單位或個(gè)人違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的不良信用信息納入本市信用評(píng)價(jià)體系。

　　第六十九條  市醫(yī)療保障行政部門、市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)及其工作人員在醫(yī)療保障工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。

　　第七十條  用人單位或者個(gè)人對(duì)醫(yī)療保障行政部門、市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)作出的行政行為不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店認(rèn)為醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的，可以自行協(xié)商解決或者請(qǐng)求醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理，也可以依法提起行政復(fù)議或者行政訴訟。

第八章  附  則

　　第七十一條  企業(yè)可以按照不超過職工工資總額的4%從職工福利費(fèi)中提取企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，用于支付企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第七十二條  醫(yī)療救助對(duì)象的醫(yī)療保障規(guī)定，由市醫(yī)療保障行政部門會(huì)同相關(guān)部門另行制定。

　　第七十三條  本市城市化人員以股份合作公司作為用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并繳費(fèi)。

　　第七十四條  參加原養(yǎng)老保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員，確認(rèn)本市為退休后職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受地且繳費(fèi)年限不足需要繼續(xù)繳費(fèi)的，由原用人單位按照本辦法規(guī)定一次性繳足規(guī)定的年限。

　　第七十五條  本辦法實(shí)施前一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)且劃入個(gè)人賬戶的人員，其個(gè)人賬戶劃入按照原規(guī)定執(zhí)行，不低于退休人員的個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)。繳費(fèi)年限期滿后，繼續(xù)享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔退休人員待遇，個(gè)人賬戶的計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)按照廣東省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，費(fèi)用從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支出。

　　第七十六條  退役軍人醫(yī)療保險(xiǎn)年限認(rèn)定按照國家、廣東省及本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，服現(xiàn)役年限視為本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的實(shí)際繳費(fèi)年限。退役軍人在移交本市接收后當(dāng)月參保繳費(fèi)的，自繳費(fèi)當(dāng)月起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第七十七條  失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，因辦理領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金手續(xù)中斷參保不超過30日的，視同參保人仍參加原醫(yī)療保險(xiǎn)形式并享受相應(yīng)待遇。

　　第七十八條  2022年12月1日以后退休的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，繳費(fèi)年限不足并繼續(xù)繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照本辦法第十條第三款規(guī)定執(zhí)行。

　　第七十九條  用人單位及其職工未按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，超出《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》規(guī)定的違法行為查處期限的，可以申請(qǐng)補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。補(bǔ)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照規(guī)定計(jì)入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶。未按照規(guī)定參加醫(yī)療保險(xiǎn)的，按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔執(zhí)行。

　　第八十條  本辦法所稱用人單位，是指本市行政區(qū)域內(nèi)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體、基金會(huì)、社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織。

　　本辦法所稱參保單位，是指已參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位。

　　本辦法所稱參保人，是指已參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

　　本辦法所稱靈活就業(yè)人員，是指在法定勞動(dòng)年齡內(nèi)且就業(yè)地在本市的以下人員：無雇工個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員，依托電子商務(wù)、網(wǎng)絡(luò)約車、網(wǎng)絡(luò)送餐、快遞物流等新業(yè)態(tài)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)就業(yè)且未與新業(yè)態(tài)平臺(tái)企業(yè)建立勞動(dòng)關(guān)系的新型就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員，以及國家、廣東省規(guī)定的其他靈活就業(yè)人員。

　　本辦法所稱退休人員，是指達(dá)到法定退休年齡停止繳費(fèi)并享受我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，以及2022年12月1日前已享受職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或者領(lǐng)取退休金仍在繼續(xù)繳納我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員。

　　本辦法所稱市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指自愿與市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　本辦法所稱定點(diǎn)零售藥店，是指自愿與市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人提供藥品服務(wù)的實(shí)體零售藥店。

　　本辦法所稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)，是指按照國家、廣東省以及本市有關(guān)文件規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳模式，承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)核定和征繳等征收工作的部門、機(jī)構(gòu)的統(tǒng)稱。

　　第八十一條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人按照《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》參加生育保險(xiǎn)并享受待遇，生育保險(xiǎn)費(fèi)按照下列規(guī)定繳納：

　　（一）在職職工的生育保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按月繳納，繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)比例為0.5%；

　?。ǘ╊I(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員以本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)比例為0.5%，從失業(yè)保險(xiǎn)基金中列支。

　　職工生育保險(xiǎn)待遇由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。

　　第八十二條  居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，參照《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》相關(guān)規(guī)定及標(biāo)準(zhǔn)享受待遇，費(fèi)用由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。

　　第八十三條  港澳臺(tái)人員按照國家、廣東省和本市的有關(guān)規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　第八十四條  本辦法所稱的醫(yī)療保險(xiǎn)年度，是指每年1月1日至12月31日。

　　第八十五條  本辦法自2023年10月1日起施行，《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（深圳市人民政府令第256號(hào)）同時(shí)廢止。